Con questo articolo continuiamo la collaborazione con Pillole di Tram, di cui abbiamo pubblicato una serie di articoli.
Nella vicenda del bambino lasciato a piedi in provincia di Belluno, media e canali social si sono molto concentrati sul comportamento dell’autista. Un fatto così grave è evidentemente inserito in una catena di cose che non funzionano, in cui l’ultimo anello può avere sbagliato (e non abbiamo l’intenzione né le competenze per valutare se e quanto grave possa essere il suo errore), ma se non si guarda cosa c’è a monte, si rischia di concentrare tutta l’attenzione su un capro espiatorio quando le concause sono numerose e complesse.
Il modello di Reason del “formaggio svizzero”
Lo psicologo britannico James T. Reason modellizza la gestione e la prevenzione del rischio con l’immagine del “formaggio svizzero”. Se avviene un incidente o un fatto grave, quasi sempre è provocato non da un solo fattore, ma da una serie di errori od omissioni che si allineano, come se si mettessero in fila varie fette di formaggio emmental. Le fette rappresentano le barriere di prevenzione, e le falle in tema di sicurezza sono rappresentate dai buchi del formaggio. Se qualcosa attraversa la prima fetta attraverso un buco, verrà fermata dalle successive, a meno che non ci siano numerosi buchi allineati.
In tema di TPL aziende e decisori sono, in generale, quasi totalmente estranei a questa cultura. Prendiamo quindi soltanto spunto da questo fatto e generalizziamo, concentrandoci sui principali “buchi” di moltissime realtà italiane, perché quanto accaduto poteva capitare ovunque, e perché potrebbe accadere nuovamente (anzi, quasi sicuramente capiterà, se non si pongono correttivi).
Precisiamo quindi esplicitamente che quanto riportato non si riferisce nello specifico a Dolomiti Bus ma è un discorso generale per riflettere della disattenzione e indifferenza diffusa di enti e aziende.
Primo buco: titoli che scadono a discrezione dell’azienda
In occasione di un aggiornamento tariffario, è logico e doveroso che i titoli già acquistati possano essere utilizzati per un periodo ragionevolmente lungo.
Secondo buco: mancanza di cura per le informazioni
In situazione di variazioni restrittive delle condizioni, queste devono essere comunicate molto esplicitamente, perché il nostro cervello, per sua struttura, fatica ad individuare le variazioni rispetto al modello mentale presente: si tratta del “bias di conferma”.
Terzo buco: il vuoto normativo
In assenza di buon senso e professionalità da parte delle aziende, gli aspetti indicati dovrebbero essere garantiti per legge, a tutela del passeggero verso personale eccessivamente aggressivo e zelante.
Quarto buco: sull’extraurbano rimanere a piedi è “la norma”
Nell’episodio in Cadore il servizio è stato negato pur se il bus è transitato, ma la possibilità di rimanere a piedi sull’extraurbano è purtroppo molto concreta in tutta Italia. Avete forse già letto delle nostre “disavventure” a Porretta (bus sostitutivo Trenitalia TPER, anche qui con minori appiedati), a Bruscoli (linea TPER 858), con segnalazione di corse non effettuate. Non vi abbiamo raccontato di quelle in provincia di Pesaro (Adriabus, corsa non effettuata in orario notturno), e in provincia di Ancona (Reni, orari non presenti in fermata e caricati sbagliati sia sul sito che su Google maps). Il triste denominatore comune è sempre lo stesso: rimanere abbandonati su una strada extraurbana è esperienza comune.
Quinto buco: Un utente rimasto a piedi è lasciato a se stesso
Le carenze di sanzioni da parte degli enti appaltanti fanno sì che in caso di disservizi gravi l’azienda non si senta chiamata a rispondere. Questo implica l’inazione e la mancanza di misure preventive in seguito al verificarsi di disservizi.
Sesto buco: Trascurare reclami e segnalazioni
Nel campo dei trasporti un esempio ottimo di come si gestiscono le criticità è l’aviazione, in cui per ogni singolo problema si interviene perché ogni falla può contribuire, sotto determinate condizioni, a conseguenze più serie. Per il TPL non sono necessari standard di sicurezza così elevati, ma reclami e segnalazioni su situazioni che creano disservizi, anche potenzialmente critici, vengono quasi sempre derubricati a seccature e i problemi irrisolti si accumulano, fino al verificarsi di un fatto grave.
Formaggio svizzero “alla bolognese”
Come esempio, prendiamo in analisi la gestione della nostra disavventura di Bruscoli, che risale a più di un anno fa: abbiamo segnalato che l’858 non è passato, ma TPER non ha potuto verificarlo, perché il mezzo era senza transpoder GPS (pur previsto dal contratto di servizio con la CM di Bologna a cui la linea fa capo). TPER non ha protocolli di assistenza, quindi ci siamo fatti 3 km a piedi su strada di montagna e temperature sotto zero, con motivazioni diverse ma esito esattamente analogo all’incidente occorso in Veneto.
Dopo oltre un anno, nonostante la segnalazione a TPER, alla Città Metropolitana, a SRM e al sindaco, a quanto ci risulta non è cambiato nulla:
I mezzi delle linee extraurbane minori continuano a non essere tracciati (sebbene sia previsto dal contratto).
Non siamo a conoscenza dell’applicazione di protocolli di protezione per utenti appiedati su linee extraurbane.
Lasciando tutti i buchi allineati, l’incidente è pronto a ripetersi anche in provincia di Bologna, prima o poi con conseguenze peggiori, perché quello che stiamo facendo è la scalata di una pericolosa piramide.
La piramide della sicurezza
La statistica di incidenti e criticità è ben rappresentata da un modello a piramide, secondo un’idea dell’ingegnere statunitense Herbert W. Heinrich inizialmente sviluppata per la sicurezza sul lavoro:
Date numerose situazioni a rischio senza conseguenze (la base della piramide), una parte più piccola provoca lievi incidenti (sopra la base), una parte ancora minore incidenti più gravi (verso la sommità), e pochi casi portano conseguenze letali (la punta della piramide). Semplici dinamiche statistiche impongono di ridurre le dimensioni della base, per minimizzare i rischi più gravi, ovvero ridurre al massimo le situazioni di esiti gravi.
Con l’episodio veneto siamo arrivati già piuttosto in alto nel rischio connesso all’appiedamento degli utenti, in località isolate, su strade extraurbane di traffico e senza marciapiede, magari in condizioni meteo avverse o al buio: occorre proprio arrivare a incidenti gravi o letali (e che ci siano conseguenze penali), perché amministratori, aziende ed enti inizino ad adempiere i propri doveri di programmazione, prevenzione e controllo?
