All’Agenzia europea dell’ambiente (EEA), viene posta regolarmente questa domanda: Perché non vediamo l'”inquinamento atmosferico” sui certificati di morte, se causa mortalità prematura?, in particolare quando pubblica dati annuali sugli impatti sulla salute dell’inquinamento atmosferico in Europa. La loro risposta risposta di solito spiega i propri metodi di lavoro e la forza dei dati esistenti, ma data la frequenza con cui viene posta la domanda, ora cercano di fornire una risposta più dettagliata.
La domanda è valida. Poiché la mortalità viene registrata principalmente attraverso i certificati di morte, si presume che i decessi causati dall’inquinamento atmosferico siano misurati contando quanti certificati lo elencano come causa.
Cosa c’è in un certificato di morte
I certificati di morte (tecnicamente noti come “certificati medici di causa di morte”) non sono progettati o destinati a registrare informazioni come l’esposizione all’inquinamento atmosferico (vedi Figura 1)
Esaminiamo la struttura del documento. Oltre ai dati amministrativi di base, il certificato ha due sezioni principali: Frame A, che contiene i principali dati medici relativi alla morte; e Frame B, che registra altri dati medici.
La parte A è suddivisa in due sezioni (vedi Figura 2). La sezione 1 viene utilizzata per malattie o condizioni che fanno parte della catena di eventi che portano direttamente alla morte. La causa immediata (diretta) della morte è inserita nella riga 1(a), e nelle altre righe, il medico certificatore lavora all’indietro attraverso condizioni precedenti per determinare cosa ha avviato la catena di eventi (la causa di morte sottostante).
Come si può vedere, tutte le informazioni contenute in questa sezione sono destinate ad essere puramente mediche, come codificato nella Classificazione Internazionale delle Malattie. Pertanto, fattori di rischio come tabacco, amianto o esposizione all’inquinamento atmosferico non sarebbero scritti qui. L’inquinamento atmosferico potrebbe quindi essere elencato in “Frame B: Altri dati medici” (vedi Figura 1)?
La parte B ha cinque sottosezioni: intervento chirurgico precedente, modo di morte, luogo di occorrenza, morte fetale o infantile e stato di gravidanza (se il defunto era una donna). Di questi, solo il “modo di morte” potrebbe includere cause non mediche o fattori di rischio. Tuttavia, la maggior parte delle opzioni elencate – escluso “Non poteva essere determinato”, “Indagine in sospeso” o “Sconosciuto” – richiedono una verifica diretta da parte del medico certificatore, sia attraverso un esame del corpo che attraverso un rapporto esterno. Nella maggior parte dei casi, il medico certificatore non può elencare significativi fattori di rischio non medici (come l’inquinamento atmosferico) che potrebbero aver contribuito alla morte della persona. Queste informazioni semplicemente non sono disponibili per loro.
Allo stesso modo, i certificati di morte non contengono informazioni su altri fattori di rischio ben noti per la mortalità, come la dieta, il consumo di alcol o il fumo. Quando l’Ufficio per le statistiche nazionali nel Regno Unito (UK) ha ricevuto un’inchiesta pubblica sul fatto che avesse informazioni sui decessi causati dal fumo, ha risposto con: “[I nostri] dati sulla mortalità provengono dalle informazioni raccolte al momento della registrazione dei decessi. Tutte le condizioni menzionate sul certificato di morte sono codificate utilizzando la Classificazione Internazionale delle Malattie, Decima Revisione (ICD-10). Sfortunatamente, … le abitudini di fumo non sono registrate come parte di questo processo.“
Anche i dati sull’inquinamento non sono registrati come parte di questo processo e quindi i certificati di morte di solito non elencano l’inquinamento atmosferico come causa di morte.
Esiste un certificato di morte eccezionale?
EEA dice di solito perché c’è stato almeno un certificato eccezionale. Nel 2013, una bambina di nove anni di nome Ella Adoo-Kissi-Debrah è morta a seguito di un attacco d’asma ed è diventata la prima persona nel Regno Unito, e forse nel mondo, ad avere l’inquinamento atmosferico elencato come causa di morte. La ragazza viveva vicino a una strada molto trafficata nel sud-est di Londra, in una zona con alti livelli di inquinamento. Il medico legale del governo del Regno Unito ha stabilito che “l’inquinamento atmosferico è stato un fattore significativo che ha contribuito sia all’induzione che alle esacerbazioni della sua asma“. Ha concluso che Ella era morta di asma, peggiorata dall’esposizione prolungata all’eccessivo inquinamento atmosferico. La causa medica della morte è stata elencata come:
- 1a) Insufficienza respiratoria acuta
- 1b) Asma grave
- 1c) Esposizione all’inquinamento atmosferico.
Questo rapporto che collega l’inquinamento atmosferico a una morte individuale è stato possibile solo dopo un viaggio legale che ha richiesto più di 5 anni. Il medico legale aveva anche accesso a una quantità schiacciante di informazioni e aveva il mandato, il tempo e le risorse per esaminarle. In un successivo rapporto a seguito dell’inchiesta sulla sua morte, il medico legale ha dichiarato che “l’inquinamento non è stato discusso come possibile fattore causale (in tutta la malattia di Ella) anche se Ella è stata vista da [medici generici] e specialisti in diversi ospedali specializzati. È una questione che deve essere sollevata con […] organizzazioni responsabili dell’educazione medica“.
Visto il processo lungo, costoso e oneroso che ha portato a questo risultato, sembra improbabile che i certificati di morte inizino abitualmente a includere l’inquinamento atmosferico (o altri fattori di rischio ambientale come l’inquinamento acustico, l’inquinamento idrico o l’esposizione a sostanze chimiche) come causa di morte.
Pertanto, in assenza di tali informazioni sui certificati di morte, contiamo sulla ricerca epidemiologica per scoprire come l’inquinamento atmosferico influisce sulla salute e su come può aumentare il rischio di morte prematura in varie popolazioni.
In che modo l’epidemiologia collega l’inquinamento atmosferico alla mortalità prematura?
Sebbene sia stato a lungo osservato che un aumento dell’inquinamento atmosferico è seguito da un aumento dei decessi, i primi studi coerenti che collegano l’inquinamento atmosferico e la mortalità risalgono agli anni ’50. Questi studi hanno spinto molti paesi industrializzati ad approvare le loro prime leggi ambientali e per l’aria pulita nei decenni successivi. I primi studi di coorte grandi e sistematici sulla mortalità e l’inquinamento atmosferico sono stati pubblicati a metà degli anni ’90. Negli ultimi 30 anni, questi studi sono stati ampiamente e indipendenti rianalizzati, i loro risultati replicati in diverse altre coorti in tutto il mondo e i loro risultati confermati attraverso una ricerca estesa. In sintesi, ci sono state prove epidemiologiche che collegano l’inquinamento atmosferico alla mortalità per oltre 70 anni, e un’osservazione sistematica dello stesso, in coorti in vari continenti e milioni di persone negli ultimi 30 anni.
Questi studi di coorte seguono gruppi definiti di persone nel tempo e raccolgono dati su quasi tutti i fattori di rischio per la salute noti (età, sesso, etnia, stato di fumo, stile di vita, ecc.). Quindi di solito confrontano un gruppo di individui esposti con un gruppo non esposto. Nel caso dell’inquinamento atmosferico, poiché tutti sono esposti ad esso in una certa misura, questi studi confrontano i gruppi esposti a diversi livelli di inquinamento atmosferico, spesso in luoghi diversi. Nel corso del tempo, alcune persone nei gruppi svilupperanno inevitabilmente condizioni di salute – alcune delle quali sono già note – grazie a laboratorio e altri studi scientifici – che sono legate all’esposizione all’inquinamento atmosferico. Controllando statisticamente gli altri fattori noti che potrebbero anche causare queste condizioni di salute, i ricercatori possono stimare quanto inquinamento atmosferico contribuisce a questi risultati. Possono anche determinare come il contributo dell’inquinamento cambia a diversi livelli di esposizione. Utilizzando queste informazioni, costruiscono funzioni di esposizione-risposta (o curve) – modelli matematici che collegano diversi livelli di inquinamento atmosferico a diversi livelli di rischio di sviluppare determinate condizioni di salute o di morire prematuramente da esse. I meccanismi biologici sono ulteriormente supportati dalla ricerca di laboratorio in vitro e dalla ricerca sugli animali.
Molte di queste funzioni di esposizione-risposta (o curve) sono state sviluppate utilizzando i dati delle popolazioni europee, per un uso esplicito in Europa, e queste sono quelle che sono utilizzate presso l’Agenzia europea dell’ambiente.
In particolare, i decessi e gli anni di vita vissuti con disabilità (una misura del carico totale di malattia) dall’esposizione all’inquinamento atmosferico sono calcolati attraverso metodi comparativi di valutazione del rischio. Questi stimano la possibile riduzione della malattia se l’esposizione all’inquinamento atmosferico è stata ridotta a un livello di rischio minimo, supponendo che tutti gli altri fattori di rischio rimangano invariati. Questi metodi sono stati utilizzati e rivisti e i loro risultati sono stati convalidati a livello globale per circa 25 anni.
È applicando questi metodi che l’EEA può stimare la quota di decessi attribuibili all’inquinamento atmosferico in Europa, anche se i certificati di morte non la specificano direttamente. Tuttavia, è importante essere chiari che questa quota di decessi attribuibili non può, per le ragioni sopra spiegate, essere collegata a decessi individuali specifici. Invece, riflette una stima applicata alla mortalità complessiva di una popolazione. (Per approfondire questa metodologia).
